Home / Форма регистрации пациента GMS

Уважаемый пациент,

для составления эффективного плана лечения нам потребуется дополнительная информация о вас и вашем состоянии здоровья. Эти сведения помогут нам подобрать для вас наиболее оптимальное решение.

Если вы не хотите заполнять форму, воспользуйтесь страницей контактов для быстрой связи или напишите нам напрямую на info@gms-cyprus.com.

Вся предоставленная через эту форму информация хранится и обрабатывается сотрудниками GMS конфиденциально и может быть передана сторонним поставщикам медицинских услуг (врачам, больницам) исключительно в случае необходимости для анализа вашего состояния и поиска вариантов терапии. Вы всегда можете запросить удаление ваших данных, отправив электронное письмо по адресу info@gms-cyprus.com.

Форма регистрации пациента GMS

Last Page

Личная информация

ФИО *

Дата рождения *

Пол *

Контактная информация

Электронная почта *

Номер телефона *

Пожалуйста, укажите код страны

Страна проживания *

Предпочитаемый язык общения *

Медицинские сведения

С какой медицинской проблемой или диагнозом вы обращаетесь? *

Пожалуйста, опишите кратко.

Когда возникла проблема? *

Были ли вы диагностированы врачом? *

Если да, укажите ФИО и специальность врача.

Проходили ли вы уже какое-либо лечение или операции, связанные с этим состоянием? *

Да/Нет. Если да, пожалуйста, опишите.

Есть ли у вас другие заболевания, о которых нам следует знать? *

Да/Нет. Если да, пожалуйста, укажите.

Принимаете ли вы в настоящее время какие-либо лекарства? *

Да/Нет. Если да, пожалуйста, укажите.

Дополнительная информация

Пожалуйста, загрузите релевантные медицинские файлы и данные скринингов (МРТ / КТ / рентген / выписки / заключения врачей). *

Перетащите медиафайлы для загрузки или

Максимальный размер файла: 10 МБ

0/10

Допустимые файлы: изображения, PDF-файлы, документы размером до 10 МБ каждый. Вы можете загрузить до 10 файлов.

Есть ли у вас медицинская страховка, которая может покрыть лечение за границей? *

Да/Нет. Пожалуйста, опишите ваш страховой полис (если имеется).

Если да, пожалуйста, загрузите копию вашего страхового полиса.

Перетащите медиафайлы для загрузки или

Максимальный размер файла: 10 МБ

0/5

Допустимые файлы: изображения, PDF-файлы, документы размером до 10 МБ каждый. Вы можете загрузить до 5 файлов.

Заключительные данные

Готовы ли вы приехать на Кипр на лечение в ближайшие 1-2 месяца? *

Нужна ли вам помощь в организации поездки и проживания? *

Как вы о нас узнали?

Дополнительные примечания

Согласие на предоставление услуг *

Я подтверждаю, что предоставленная выше информация достоверна, и даю согласие GMS Cyprus на рассмотрение моего обращения и связь со мной для медицинской оценки.

Конфиденциальность *

Я прочитал(а) и соглашаюсь сполитикой конфиденциальности.

Если у вас есть вопросы, пожалуйста, напишите нам на info@gms-cyprus.com или отправьте личное сообщение в WhatsApp или Telegram.