Home / Форма регистрации пациента GMS

Уважаемый пациент,

для составления эффективного плана лечения нам потребуется дополнительная информация о вас и вашем состоянии здоровья. Эти сведения помогут нам подобрать для вас наиболее оптимальное решение.

Вся предоставленная через эту форму информация хранится и обрабатывается сотрудниками GMS конфиденциально и может быть передана сторонним поставщикам медицинских услуг (врачам, больницам) исключительно в случае необходимости для анализа вашего состояния и поиска вариантов терапии. Вы всегда можете запросить удаление ваших данных, отправив электронное письмо по адресу info@gms-cyprus.com.

Форма регистрации пациента GMS

Last Page

Личная информация

ФИО *

Дата рождения *

Пол *

Контактная информация

Электронная почта *

Номер телефона *

Пожалуйста, укажите код страны

Страна проживания *

Предпочитаемый язык общения *

Медицинские сведения

С какой медицинской проблемой или диагнозом вы обращаетесь? *

Пожалуйста, опишите кратко.

Когда возникла проблема? *

Были ли вы диагностированы врачом? *

Если да, укажите ФИО и специальность врача.

Проходили ли вы уже какое-либо лечение или операции, связанные с этим состоянием? *

Да/Нет. Если да, пожалуйста, опишите.

Есть ли у вас другие заболевания, о которых нам следует знать? *

Да/Нет. Если да, пожалуйста, укажите.

Принимаете ли вы в настоящее время какие-либо лекарства? *

Да/Нет. Если да, пожалуйста, укажите.

Дополнительная информация

Пожалуйста, загрузите релевантные медицинские файлы и данные скринингов (МРТ / КТ / рентген / выписки / заключения врачей). *

Перетащите медиафайлы для загрузки или

Максимальный размер файла: 10 МБ

0/10

Допустимые файлы: изображения, PDF-файлы, документы размером до 10 МБ каждый. Вы можете загрузить до 10 файлов.

Есть ли у вас медицинская страховка, которая может покрыть лечение за границей? *

Да/Нет. Пожалуйста, опишите ваш страховой полис (если имеется).

Если да, пожалуйста, загрузите копию вашего страхового полиса.

Перетащите медиафайлы для загрузки или

Максимальный размер файла: 10 МБ

0/5

Допустимые файлы: изображения, PDF-файлы, документы размером до 10 МБ каждый. Вы можете загрузить до 5 файлов.

Заключительные данные

Готовы ли вы приехать на Кипр на лечение в ближайшие 1-2 месяца? *

Нужна ли вам помощь в организации поездки и проживания? *

Как вы о нас узнали?

Дополнительные примечания

Согласие на предоставление услуг *

Я подтверждаю, что предоставленная выше информация достоверна, и даю согласие GMS Cyprus на рассмотрение моего обращения и связь со мной для медицинской оценки.

Конфиденциальность *

Я прочитал(а) и соглашаюсь сполитикой конфиденциальности.

Если у вас есть вопросы, пожалуйста, напишите нам на info@gms-cyprus.com или отправьте личное сообщение в WhatsApp или Telegram.